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Come trattare le complicanze post-filler

da Dr. Andrea Armenti

Grazie alla loro efficacia, i filler dermici sono diventati sempre più popolari. Tuttavia, sebbene l’incidenza delle complicanze post-filler sia decisamente bassa rispetto al numero dei trattamenti, l’aumento del numero di procedure è stato accompagnato da una simultanea crescita delle complicanze.

Come abbiamo già visto nell’articolo sugli ematomi, (leggi l’articolo), una delle caratteristiche che differenzia le complicanze post-filler è il loro Tempo di insorgenza:

  • immediate (entro le 24 h) 
  • precoci (tra le 24h e le 4 settimane)
  • Tardive (tutto ciò che viene dopo le 4 settimane)

Sulla base di questa definizione di seguito analizzeremo le varie complicanze post-filler.


EMATOMA

Definizione

L’ematoma è una raccolta di sangue localizzata al di fuori dei vasi ematici: in seguito ad un evento traumatico, il sangue fuoriesce dal sistema circolatorio e si accumula nel tessuto. L’ematoma (che può essere definito anche versamento ematico) dipende da diversi fattori: dimensioni del vaso interessato, ossia capillari, vena o arteria; entità del trauma, caratteristiche del tessuto in cui si forma e capacità di coagulazione.

Sintomatologia

La parte trattata è dolente, gonfia e di colore bluastro. Tale colorazione cambierà nel corso del tempo, a seconda del grado di riassorbimento dell’ematoma. Si ridurrà di conseguenza anche il gonfiore e la dolenza.

Trattamento

In commercio esistono numerose creme che accelerano il riassorbimento di un ematoma.

Tra queste, segnaliamo Pasaneem, Kelairon e Hirudoid. Questi gel vengono applicati topicamente sulla zona interessata (circa due volte al giorno fino a risoluzione definitiva) e servono esclusivamente a velocizzare il riassorbimento dell’ematoma.

Alcuni consigliano anche rimedi topici a base di ingredienti vegetali (arnica, vitamina K) ma ad oggi non ci sono studi scientifici che ne confermano la validità per cui il loro utilizzo è a carico della persona.

Sebbene i lividi siano solitamente una complicanza a insorgenza precoce, in alcuni casi possono persistere per lunghi periodi di tempo. Per cui il trattamento è effettuato con Laser vascolari o Luce pulsata 5-16.

Precauzioni

Inoltre è necessario evitare di prendere il sole sulla parte interessata dall’ematoma o comunque mettere una protezione totale per evitare discromie cutanee. È necessario sospendere anche l’attività fisica fino alla completa risoluzione dell’ematoma.


Edema

Definizione

L’edema è un accumulo di liquidi che si verifica negli spazi interstiziali dell’organismo, al di fuori dei vasi ematici e delle cellule. Possiamo distinguerlo in due tipologie:

  • INFIAMMATORIO (chiamato anche ESSUDATO, si verifica quando la fuoriuscita di liquido dai vasi è causata da un aumento della permeabilità delle pareti dei capillari: il liquido esce dal vaso e si accumula nei tessuti. Questo processo avviene sempre a causa di un’infiammazione.
  • NON INFIAMMATORIO (o trasudato, si verifica per alterazione delle forze emodinamiche come ad esempio un’ostruzione dei vasi linfatici che non riescono più a drenare liquido causando un LINFEDEMA)

Il livello di entità di un edema varia a seconda di diversi fattori:

  • Prodotto e tecnica utilizzata
  • Zona interessata dall’iniezione (tendenzialmente le zone più soggette sono le labbra e la regione periorbitale)
  • Fattori predisponenti del paziente

Sintomatologia

La parte trattata risulta gonfia, dolente  e dolorabile. In alcuni casi è anche leggermente calda.

Trattamento

Il trattamento dipende dalla gravità dell’edema:

LIEVE:

  • Impacchi freddi
  • Drenaggio manuale più volte al giorno
  • Antinfiammatorio galenico (Bromelina 300 mg/giorno per massimo 3 giorni)

MODERATO:

       –  Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) – N.B. E’ importante utilizzare dei protettori per lo stomaco per ridurre il danno gastrointestinale associato all’uso di FANS

GRAVE:

  • Farmaci corticosteroidei + protettore gastrico: il dosaggio (in mg/kg/giorno) dipenderà dalla sintomatologia e della condizione clinica, della durata in base al decorso clinico. 1

Altre forme di edema

Angioedema

E’ importante tenere presente che dopo un qualsiasi trattamento il gonfiore transitorio è fisiologico: questo a causa delle punture che si effettuano durante la procedura. Questo gonfiore non deve essere confuso con l’angioedema (edema mediato da anticorpi). Infatti alcuni pazienti possono sviluppare ipersensibilità agli ingredienti contenuti nel prodotto utilizzato durante il trattamento con la conseguente produzione di anticorpi IgE (reazione di ipersensibilità di tipo I). 

L’angioedema ha tipicamente un inizio precoce (si verifica solitamente entro poche ore dall’esposizione).  Tuttavia, ci possono essere degli episodi che durano più di 6 settimane. Questi casi sono spesso difficili da trattare e danno una risposta variabile ai farmaci. L’approccio terapeutico è eseguito “step by step” in base alla risposta che si ottiene dalla persona. L’edema deve essere tenuto sotto controllo con minime dosi di steroidi16.

Altri episodi di edema ad insorgenza tardiva (non mediato da anticorpi) riguardano reazioni di ipersensibilità (caratterizzate da indurimento, eritema ed edema) che di solito si verificano 1 giorno dopo l’iniezione ma è stato visto che possono comparire anche diverse settimane dopo la procedura e persistere molti mesi. Gli antistaminici in questi casi non sono efficaci ma l’approccio migliore consiste nel rimuovere l’allergene.

Edema malare 

L’edema malare è una complicanza particolarmente ostica che consiste in un gonfiore nella zona malare (punto preciso: dal canto laterale dell’occhio, scendere in basso perpendicolarmente di 1,5 cm – quel punto è la zona interessata). E’ dovuta principalmente ad una ritenzione di liquidi nel tessuto sottocutaneo (alcuni pazienti possono manifestare questa compromissione linfatica attraverso l’edema malare anche senza aver eseguito alcun tipo di trattamento).

L’iniezione di filler può causare edema sia quando il prodotto è posizionato troppo superficialmente (impedendo così il drenaggio linfatico) sia tramite pressione diretta sui vasi linfatici quando i volumi di iniezione sono troppo grandi.

Precauzioni

E’ necessario evitare di prendere il sole sulla parte interessata e sospendere anche l’attività fisica fino alla completa risoluzione.


Eritema

Definizione

L’eritema consiste in un arrossamento della pelle che scompare con la digitopressione (ovvero, scompare se facciamo una pressione con il dito sull’area e riappare non appena allentiamo tale pressione) Solitamente, l’arrossamento è accompagnato da un lieve aumento della temperatura nella zona interessata.

Subito dopo l’iniezione, può verificarsi un arrossamento della pelle che non deve essere considerato patologico: nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente (in un periodo di tempo che va da qualche ora a qualche giorno). 

Diversamente, se il rossore persiste, è probabile che ci si trovi davanti ad una reazione di ipersensibilità (i pazienti che soffrono di rosacea hanno maggiore probabilità di sviluppare l’eritema dopo il trattamento; per tale motivo durante l’anamnesi con il medico dovrebbero essere avvertiti).

Trattamento

Qualora ci fosse bisogno di accelerare la risoluzione dell’eritema possono essere utilizzati i seguenti farmaci:

LIEVE:

  • Impacchi freddi
  • Antinfiammatorio galenico (Bromelina 300 mg/giorno per massimo 3 giorni)

MODERATO:

  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) – N.B. E’ importante utilizzare dei protettori per lo stomaco per ridurre il danno gastrointestinale associato all’uso di FANS

GRAVE:

  • La tetraciclina orale 
  • L’isotretinoina 2

N.B: l’uso di uno steroide medio-forte è consigliato per l’eritema persistente. Tuttavia, è sconsigliato l’uso prolungato di steroidi ad alta potenza. In associazione al farmaco, può essere utile utilizzare una crema a base di vitamina K.

Precauzioni

E’ necessario evitare di prendere il sole sulla parte interessata e sospendere anche l’attività fisica fino alla completa risoluzione.


INFEZIONE

Definizione

L’infezione è una proliferazione patologica di batteri in un data regione corporea, tale da comportare conseguenze negative alla regione o peggio al corpo intero. Tali batteri responsabili possono essere presenti costituzionalmente in quel dato sito o esservi stati introdotti.

Qualsiasi procedura che attraversa e “penetra” la superficie della pelle porta con sè un rischio di infezione e l’iniezione di filler dermici non è un’eccezione. Pertanto, per ridurre al minimo il rischio d’infezione, bisogna prestare attenzione alla disinfezione della cute e all’uso di strumenti sterili durante tutto il trattamento (sembra ovvio ma è fondamentale)

Le infezioni acute sono spesso causate da agenti patogeni residenti (presenti ovvero normalmente sulla pelle) come ad esempio lo Staphylococcus aureus o lo Streptococcus pyogenes.

Sintomatologia

E’ la classica triade “Rubor, Calor, Dolor” : la parte è arrossata, molto calda e molto dolente. Potrebbe comparire anche qualche linea di febbre. 

Una trattazione a parte merita invece l’ ASCESSO

L’ascesso è una raccolta di essudato purulento che si forma all’interno di un tessuto interessato da infezione batterica. La formazione di ascessi è una complicanza non così rara:

  • si può verificare anche dopo molto tempo dal trattamento
  • Può persistere per settimane
  • Può ripresentarsi periodicamente per mesi se l’infezione non è eradicata totalmente.

Trattamento dell’ascesso

La terapia iniziale è costituita da :

  • drenaggio 
  • antibiotici 

(Come per le infezioni croniche a insorgenza ritardata, si consiglia sempre di eseguire delle colture batteriche con antibiogramma per verificare eventuali sensibilizzazioni agli antibiotici)19.

N.B: Quando non vengono trattate tempestivamente, tali condizioni (infezioni acute o ascessi) possono portare alla sepsi: una grave complicazione che consiste in un’eccessiva risposta infiammatoria dell’organismo ad un’infezione generalizzata che danneggia tessuti ed organi compromettendone il funzionamento. Tale condizione interessa principalmente gli anziani o pazienti con altre patologie che alterano il sistema immunitario.

Trattamento delle infezioni

Le infezioni lievi possono essere trattate con antibiotici orali, mentre quelli più gravi richiedono

antibiotici per via endovenosa ed ospedalizzazione 

  •  Amoxicillina + Acido clavulanico | Ciprofloxacina + protettore gastrico: il dosaggio (in mg/kg/giorno) dipenderà dalla sintomatologia e della condizione clinica, della durata in base al decorso clinico. 2 ,3

Talvolta si possono presentare anche infezioni croniche a insorgenza ritardata (generalmente 2 o più settimane dopo l’iniezione. Il Trattamento in questi casi è la stesso che si utilizza per le infezioni acute:

  • Coltura batterica e valutazione clinica
  • Una volta identificato il patogeno responsabile, è necessario un antibiogramma per identificare l’infezione e la sua terapia
  • Se si sospettano micobatteri atipici durante l’attesa dei risultati dell’antibiogramma si consiglia l’utilizzo di antibiotici quali la claritromicina in combinazione con etambutolo o rifampicina.

Precauzioni

E’ necessario iniziare tempestivamente terapia antibiotica (sotto controllo medico) e sospendere attività fisica fino alla completa risoluzione.


HERPES SIMPLEX labiale

Definizione

Il cosiddetto Herpes labiale è un’infezione virale dovuta alla attivazione locale del virus dell’herpes simplex di tipo 1.

Sintomatologia

Si manifesta con piccole vescicole biancastre|giallastre (con o senza orletto di eritema), piene di siero. I sintomi cardine associati sono bruciore e dolenza.

La maggior parte delle recidive erpetiche si verifica nell’area periorale (vermiglio o commissure delle labbra), nella mucosa nasale o sulla cute del naso, nella mucosa del palato duro o nelle vicinanze dell’occhio 2,4,5

Il micro trauma dell’inserimento dell’ago fa da trigger di attivazione del virus (in soggetti predisposti). Proprio per questo motivo ai pazienti con una storia di herpes labiale dovrebbero essere prescritti in forma preventiva presidi antierpetici come profilassi prima del trattamento, soprattutto quando questo riguarda le aree più a rischio.

Trattamento

  • Pasaneem: 2 volte al giorno per 5 giorni prima e 5 giorni dopo il trattamento. 

Trattamento

  • Pasaneem: 3 volte al giorno per 15 giorni dalla comparsa dell’ herpes  

Trattamento casi gravi

  • Valaciclovir | Aciclovir : il dosaggio (in mg/kg) va in base allo scopo, se per profilassi o trattamento.

Precauzioni

E’ necessario iniziare tempestivamente terapia topica, evitare il sole, saune, lampade solari e non applicare make up sulla parte interessata. E’ importante sottolineare che nel caso in cui il paziente presenti una lesione da herpes attiva il trattamento non può essere effettuato fino alla completa risoluzione della lesione.


PARESTESIA

Definizione

La parestesia è un’alterazione della sensibilità causata da varie situazioni (stupor transitorio, trauma, lesioni del tessuto nervoso, farmaci, patologie ed altri fattori). 

Le varianti della parestesia sono la:

  • DISESTESIA: la sensibilità è alterata e la persona  la riferisce come formicolio, punture di spilli o bruciore
  • IPOESTESIA: la sensibilità non è alterata ma solo ridotta
  • ANESTESIA: la sensibilità è assente 7

Le Disestesie e le ipoestesie sono di solito molto comuni e sono dovute al microtrauma dell’ago e all’integrazione del gel. Sono transitorie, non necessitano di alcun trattamento perché la parte ritorna normale in poco tempo.

L’anestesia della parte è un evento secondario all’utilizzo di anestetici prima del trattamento (sotto forma di creme o iniezioni) o alla presenza di una piccola percentuale di anestetico nel gel della fiala. Come le disestesie, l’anestesia della parte è transitoria e impiega alcune ore al ritorno alla normalità.

In alcuni rari casi, si possono verificare dei danni al nervo (iniezione del riempitivo nel nervo). A seconda della gravità, la lesione ai nervi può essere transitoria e reversibile o permanente. Il trattamento consiste nello sciogliere il gel con la ialuronidasi.


NODULI

Definizione

I noduli sono addensamenti di gel nella zona di tessuto interessata dall’iniezione del filler. Possono interessare il piano anatomico di iniezione giusto o possono essere dislocati in un altro piano. Sono una delle complicanze più comuni associate alle iniezioni di filler5. Possono essere classificati in base a:

  • TIPOLOGIA (non infiammatori, infiammatori)
  • INSORGENZA (precoci o tardivi) 8

Noduli non Infiammatori, ad Insorgenza Precoce (NnIP)

Solitamente questi noduli (definiti volgarmente “grumi”, “palline”, “bozzetti”) si presentano subito dopo il trattamento. Li possiamo distinguere in due categorie: piccoli e grandi

  • NnIP PICCOLI

Di solito non sono visibili e non sono dolenti (o comunque poco dolenti). Sono dei leggeri addensamenti di gel (dovuti ad un lieve spostamento durante la contrazione dei muscoli) e si integrano perfettamente nel tessuto entro un mese dal trattamento. 

Trattamento

Non provocano nessun danno estetico e non necessitano di nessun intervento correttivo. Se persistono: ialuronidasi.

  • NnIP GRANDI

Di solito sono visibili (a prescindere se creano un effetto estetico negativo) e sono fastidiosi (sfregano contro i denti). Sono localizzati internamente nella mucosa del labbro o dentro l’interno del muscolo del labbro (localizzazione profonda). Sono degli accumuli grossolani di gel, risultato di un errato posizionamento del gel troppo superficiale, di un quantitativo eccessivo, di una tecnica errata 5-9 o di un mix di queste cause.

Trattamento

  • Non verranno assorbiti o integrati dal tessuto, provocano danni estetici e pertanto necessitano di essere sciolti tramite ialuronidasi.
  • Sono assolutamente da evitare altri tipi di trattamenti diversi dalla ialuronidasi (escissioni chirurgiche, incisione e drenaggio, utilizzo di laser a fibre).

Noduli non Infiammatori, ad Insorgenza Tardiva (NnIT)

Solitamente questi noduli, definiti anche GRANULOMI o NODULI FREDDI sono provocati o da una risposta di tipo immunitaria ad alcuni ingredienti del filler.

Un granuloma post-filler si forma nel momento in cui il sistema immunitario del nostro corpo risponde ad un corpo estraneo che non può essere eliminato fisiologicamente. L’incidenza è molto rara (dallo 0,01 all’1,0%) e di solito compare dopo un periodo di latenza, che può durare diversi mesi o anni dopo l’iniezione. 20 -21

Trattamento

  • Le reazioni granulomatose ai riempitivi di acido ialuronico possono essere trattate con ialuronidasi.
  • Escludendo sempre l’infezione attiva10 , i granulomi rispondono bene agli steroidi orali o intra lesionali
  • Se i vari trattamenti suddetti non dovessero funzionare, l’escissione chirurgica resta la scelta principale per il granuloma da corpo estraneo4-5.

Noduli Infiammatori, ad Insorgenza Precoce (NIP)

Solitamente questi noduli sono degli ascessi, correlati ad un’infezione locale dopo il trattamento.20

Trattamento

  • Vedere il trattamento della sezione delle infezioni

COMPROMISSIONE VASCOLARE

Definizione

La compromissione vascolare può essere a livello delle arterie o delle vene. Possiamo avere quindi due situazioni:

OCCLUSIONE ARTERIOSA

E’ il risultato dell’accidentale inoculo del filler all’interno del lume dell’arteria, causandone l’occlusione (embolia) e interrompendo il flusso di sangue.

Sintomatologia

I due principali segni di occlusione vascolare arteriosa sono:

  • Fortissimo Dolore acuto 
  • Cambiamenti nel colore della pelle: immediato e prolungato sbiancamento della pelle con aspetto livido delle aree limitrofe 9
Trattamento
  • Tale evento deve essere trattato immediatamente 10
  • interrompere immediatamente la procedura con il filler
  • E’ fondamentale avviare rapidamente un preciso protocollo che avrà come obiettivo quello di ripristinare un corretto flusso sanguigno della zona interessata
  • Il protocollo9-11:
  • impacchi caldi topici (favorisce la vasodilatazione)
  • nitroglicerina topica (1 o 2%) in crema o compresse sublinguali (in alternativa si utilizza il sildenafil in compresse)
  • Iniezione di ialuronidasi (sono richieste alte dosi di ialuronidasi da ripetere con cicli prestabiliti fino alla completa risoluzione clinica)
  • Terapia antibiotica e cortisonica per bocca
  • Compresse di acido acetilsalicilico 
  • eparina a basso peso molecolare
  • Ciclici di camera con ossigeno iperbarico

___

Una trattazione a sé, nell’ambito dell’occlusione arteriosa, merita 

L’Occlusione dell’arteria retinica 

E’ una complicanza visiva rara ma devastante che può verificarsi dopo una procedura estetica con riempitivi tissutali, come grasso autologo o filler di acido ialuronico o altre sostanze 12.

Le zone del viso dove viene iniettato il prodotto che sono più a rischio sono:

  • La glabella (38,8%)
  • La regione nasale (25,5%)
  • Le pieghe naso-labiali 13,3%)
  • La fronte (12,2%)

Per quanto riguarda, la tipologia di riempitivo, la causa più comune è l’iniezione di grasso autologo (47,9%) seguita dall’acido ialuronico (23,5%) 12. 

Il sintomo principale è la cecità nell’occhio colpito, di solito indolore, che può verificarsi entro pochi secondi dall’iniezione. Altri sintomi associati sono il dolore dell’area interessata e mal di testa 12-14. In caso di perdita visiva, devono essere attuate misure terapeutiche immediate e l paziente deve essere indirizzato a un centro specializzato in oftalmologia perché se questa persiste per più di 60-90 minuti diventa irreversibile15.

Nell’ambito dell’occlusione arteriosa, se questa non viene trattata immediatamente , può portare la zona del tessuto interessata alla:

NECROSI

La necrosi è la morte cellulare del tessuto, per questo è importante che il professionista conosca e riconosca tutti i segni di necrosi cutanea e l’eventuale terapia correlata. Questo tipo di complicanza può verificarsi in ogni area del corpo ma le zone “più a rischio” sono quelle in cui l’afflusso di sangue dipende soprattutto da un singolo ramo arterioso (zona del naso e le pieghe naso-labiali)18.

I primi sintomi di necrosi sono dolore nel sito di iniezione e sbiancamento della zona (non c’è flusso ematico) quindi qualora si riconoscessero tali sintomi è necessaria un’azione immediat

COMPRESSIONE VENOSA

E’ dato dal posizionamento di un eccessivo quantitativo di  filler vicino una vena, provocando un suo schiacciamento dall’esterno. Tale compressione impedisce il normale deflusso di sangue.

Sintomatologia

I due principali segni della compressione venosa sono:

  • Dolore della zona
  • Cambiamenti nel colore della pelle: immediato e prolungato colore bluastro della zona 9
Trattamento

Anche questo evento, seppur molto meno grave, deve essere trattato immediatamente 10.

  • interrompere immediatamente la procedura con il filler
  • Iniezione di ialuronidasi nella zona interessata e nelle zone limitrofe
  • Impacchi caldi topici
  • Nitroglicerina 2% topica (per promuovere la vasodilatazione)
  • terapia con cortisonici e antibiotici per bocca

LESIONI PIGMENTATE

NEOVASCOLARIZZAZIONE

Definizione

La neovascolarizzazione è una formazione superficiale di nuovi capillari, arteriole e venule in seguito ad un trauma importante del tessuto. I nuovi vasi possono apparire alcuni giorni o settimane dopo la procedura.  

Trattamento

Se non si risolvono spontaneamente entro 3-12 mesi, l’utilizzo di laser è risultato efficace nel loro trattamento (KTP 532 nm – Nd:YAG 1024).

IPERPIGMENTAZIONE

Definizione

L’iperpigmentazione è una complicanza abbastanza comune dopo le procedure di filler dermico che consiste in un tipo di discromia cutanea che si manifesta in alcune zone della pelle in seguito ad un forte stress.

Trattamento

  • Utilizzare un agente sbiancante topico (idrochinone o tretinoina) insieme a protezione solare totale. 
  • In casi di iperpigmentazione post-infiammatoria resistente, si considera il trattamento con laser16

EFFETTO TYNDALL

Definizione

L’effetto Tyndall si riferisce alla colorazione bluastra della pelle dopo l’iniezione di acido ialuronico. E’ causata da un posizionamento troppo superficiale del gel o utilizzando un prodotto inappropriato per l’area trattata 17. La colorazione bluastra si ha per effetto della cosiddetta Dispersione di Raleigh: le onde di luce blu hanno infatti una maggiore frequenza rispetto al rosso e si disperdono più facilmente; quindi, quando un raggio di luce illumina la pelle, viene riflesso il colore predominante che è appunto il blu.

Trattamento                    

E’ stato osservato che, se non viene risolta nell’immediato, questo tipo di complicanza può durare anche molto tempo. La ialuronidasi è il trattamento principale 18.


Conclusione

In conclusione per minimizzazione l’incidenza delle complicanze post-filler si consiglia di affidarsi ad un professionista che conosca bene l’anatomia del viso e che sappia selezionare la giusta tecnica ed i prodotti più idonei in base al tipo di procedura.

I medici DEVONO essere pienamente consapevoli dei segni e sintomi legati alle varie complicanze ed essere preparati a trattali nel migliore dei modi. 

Si spera che questo articolo possa aiutare tutte le persone che si accingono ad effettuare un trattamento di medicina estetica ad avere una conoscenza generale di tutte le possibili complicanze (anche se alcune di queste si verificano con percentuali irrisorie).


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